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■ 議員・立候補予定者用参加フォーム

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姓名 *	（姓）（名）
ふりがな *	（せい）（めい）
自治体名
政党・会派
E-mail*
メルマガの送付不要
ＵＲＬ（お持ちであれば）
〒 *
都道府県 *
市区町村 *
番地　（例）麹町2-7-3-2Ｆ *
TEL *
FAX
種別	Ａ．議員Ｂ．立候補予定者
07年統一自治体選挙に立候補を予定している
コメント（１００文字まで）ここにご記入いただいたメッセージをＨＰにてご紹介させていただきます。

☆参加申込フォームから送信ができない場合は、事務局アドレス info@gikai-kaikaku.net まで下記内容をお送りいただけますようお願いいたします。

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お名前（ふりがな）：
自治体名（○○議会）：
政党・会派：
E-mail：
URL：
〒：
住所：
TEL／FAX：
議員or立候補予定者：
07年統一自治体選挙への立候補予定：
メッセージ（１００字まで）：

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